Justiça define quando plano deve custear bomba de insulina
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.316), os critérios para que operadoras de planos de saúde sejam obrigadas a custear a bomba de infusão de insulina, utilizada no controle contínuo da glicose por pacientes com diabetes.
De acordo com a decisão, a cobertura do dispositivo poderá ser determinada quando houver prescrição médica, comprovação de que não existe alternativa terapêutica adequada no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e registro do produto na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
A tese fixada também estabelece que o paciente deve comprovar que solicitou o tratamento à operadora e recebeu resposta negativa, demora excessiva ou omissão. Com o entendimento consolidado, processos sobre o tema que estavam suspensos poderão voltar a tramitar no Judiciário.
Rol da ANS não é taxativo
Relator do caso, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva destacou que o rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como referência básica, e não como lista taxativa.
Segundo o magistrado, as mudanças trazidas pela Lei 14.454/2022 — que definiu critérios para cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS — têm aplicação imediata aos contratos de planos de saúde, inclusive aqueles firmados antes da vigência da norma.
O relator afirmou ainda que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções previstas no artigo 10 da Lei 9.656/1998, o que torna inválidas cláusulas contratuais que excluam automaticamente a cobertura do equipamento.
Critérios técnicos e análise individual
O ministro ressaltou que a análise judicial sobre a obrigatoriedade do custeio deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265.
Entre os critérios considerados previamente atendidos estão:
- inexistência de negativa expressa da ANS sobre o tratamento;
- comprovação de eficácia e segurança do método com base em evidências científicas;
- análise do ato administrativo da ANS sobre a não incorporação do procedimento.
Além disso, o juiz deverá verificar a prescrição médica por profissional habilitado, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS e o registro do produto na Anvisa.
Consulta técnica antes da decisão
Segundo Villas Bôas Cueva, para evitar decisões sem base técnica, o magistrado deve consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Natjus) ou especialistas antes de determinar a cobertura, não sendo suficiente apenas o laudo apresentado pelo paciente.
Caso a Justiça determine o fornecimento da bomba de insulina, a ANS deverá ser comunicada para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.
Com informações de assessoria
Wagner Sales – editor de conteúdo
Foto; Dodi Laurito Dalla Advogados