STJ: Planos de Saúde Devem Cobrir Transplante Combinado Rim-Pâncreas

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear transplantes conjugados de rim e pâncreas. Essa obrigação se aplica quando fica comprovada a inexistência de alternativa terapêutica para o paciente. A decisão também abrange a cobertura dos exames e procedimentos necessários antes e depois da cirurgia.

Com esse entendimento, o colegiado do STJ manteve a decisão das instâncias inferiores (incluindo o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro – TJRJ) que determinou a uma operadora autorizar a cirurgia para um paciente diabético com insuficiência renal.

Rol de procedimentos

A operadora de saúde recorreu ao STJ, argumentando que o transplante conjugado não estaria incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a cobertura de doenças não significa a obrigação de cobrir todos os tratamentos, apenas os do rol. A empresa também ponderou que, devido à política pública de transplantes, planos de saúde não seriam obrigados a cobrir cirurgias com doador cadáver, caso aplicável.

A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, destacou que o rol da ANS, na verdade, prevê expressamente o transplante renal com doador vivo ou morto, embora não conjugado com o transplante de pâncreas. Ela ressaltou que o Decreto 9.175/2017 condiciona a realização desse tipo de cirurgia a pacientes com doença progressiva, incapacitante e irreversível por outras técnicas.

A ministra mencionou ainda a Portaria GM/MS 4/2017 do Ministério da Saúde, que regulamenta o Sistema Nacional de Transplantes (SNT). A inclusão de um paciente no Sistema de Lista Única para receber um órgão é regulada por critérios específicos no Cadastro Técnico Único (CTU).

Para a ministra, o fato de o beneficiário ser incluído no Sistema de Lista Única como potencial receptor do transplante de rim e pâncreas demonstra claramente a falta de substituto terapêutico para o procedimento. A relatora acrescentou que os exames e procedimentos pré e pós-transplantes são considerados emergenciais e, portanto, são de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

Negando provimento ao recurso especial da operadora, a ministra Nancy Andrighi concluiu que, mesmo sendo um serviço controlado pelo poder público e realizado em estabelecimentos autorizados, cabe ao plano de saúde, observada a legislação e a fila única de espera, custear o transplante combinado de rim e pâncreas indicado. Ela comparou essa obrigação à cobertura de um transplante renal isolado de doador falecido, que está listado no rol da ANS.

Com informações de assessoria

Wagner Sales – editor de conteúdo

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